《青岛市社会医疗保险办法》(市政府令第235号)政策解读(2014年12月)

　　

基本政策篇

　　

1.我市为什么要建立统筹城乡的社会医疗保险制度？

　　

多年来，我市相继建立了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度。三项制度总体运行平稳，实现了“全民医保”的目标，较好地保障了广大参保人的基本医疗需求。但随着时间推移，三项制度实践中造成了许多问题：一是制度分设造成城乡居民医保待遇差别较大，缺乏社会公平，不利于城乡统筹发展；二是三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题比较突出；三是经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。因此，建立统筹城乡的社会医疗保险制度十分必要。今年初，按照省政府统一部署，市政府决定新农合管理职能移交人社部门，2014年作为过渡期，三项医疗保险暂按原政策运行，从2015年1月1日起执行“三险合一”、城乡一体的《青岛市社会医疗保险办法》（市政府第235号令）。

　　

2.我市社会医疗保险坚持的原则是什么？

　　

我市社会医疗保险坚持以下原则：与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应，资金来源多渠道，待遇水平多层次，城乡一体、可持续发展。

　　

3.《青岛市社会医疗保险办法》在哪些方面充分体现了城乡普惠、公平？

　　

医保城乡统筹后，各类参保人的总体待遇不降低并有所提高，尤其是广大农村居民是最大受益群体。主要体现在以下几方面：

　　

一是报销目录统一，原新农合药品报销品种由900余种扩大到2400余种；二是农村居民门诊大病待遇有所提高。病种范围扩大到53个，支付标准也相应提高。三是农村居民可自主选择按高档缴费，享受同城镇居民一样的高档待遇，各项医保待遇比原新农合显著提升；四是农村学生儿童医保待遇大幅提高，住院及门诊大病报销比例比原新农合高出10-25个百分点；五是长期护理保险制度覆盖到农村居民，符合条件的农村患者也能享受到居家医疗护理、临终关怀等待遇；六是农村居民大病保障额度提高，年最高支付额度由原来48万元提高到88万元以上，并可统一享受特药特材救助待遇；七是对全部参保人建立了意外伤害医疗保障制度；八是城乡居民统一享受生育医疗待遇。原城镇居民医保不报销生育医疗费，新农合个别区市有一定待遇。城乡统筹后，城乡居民生育医疗费用统一纳入报销范围。

　　

4.我市多层次的社会医疗保障体系是怎样构成的？

　　

我市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度，并与社会医疗救助、职工医疗互助保险、补充医疗保险等制度有机衔接，共同构成了我市多层次的社会医疗保障体系，满足参保人多层次的医疗保障需求。

　　

5.《青岛市社会医疗保险办法》的实施时间和适用范围是如何规定的？

　　

《青岛市社会医疗保险办法》从2015年1月1日起实施，职工医保和居民医保参保人从2015年1月1日起按照新政策享受医保相关待遇。该办法适用于市南、市北、李沧、崂山、城阳、黄岛六区和即墨、胶州、平度、莱西四市区域内全体参保人。

　　

6.我市社会医疗保险分为哪两项制度？

　　

我市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。

　　

7.城乡统筹后，职工医保和居民医保有哪些共同点？

　　

《青岛市社会医疗保险办法》不仅统一了职工医保和居民医保的体系框架，同时对保障项目、保障额度、目录范围等方面进行了一体化设计，更好地体现了社会制度的统一性和城乡的公平性。

　　

8.职工医疗保险与居民医疗保险主要有哪些区别？

　　

一是保障人群不同。职工医保主要保障的是有工作单位或个体从业的职工及退休人员；居民医保保障的主要是无工作单位的学生儿童及其他具有本市户籍且不属于职工医保参保范围的成年居民。

　　

二是缴费标准及来源不同。职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受财政补贴；居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上财政给予适当补贴。

　　

三是待遇标准不同。居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上低于职工医保，而且居民医保只建立统筹基金，不设立个人账户。

　　

四是缴费要求不同。职工医保设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年，女20年）的，退休后不再缴费即可享受社会医疗保险待遇；居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

　　

9.本市参保人可以同时享受职工社会医疗保险和居民社会医疗保险待遇吗？

　　

本市参保人员不可以同时享受职工医保和居民医保两种保障待遇。

　　

10.参保人在外地已享受了基本医疗保险待遇，还可以再享受本市的职工社会医疗保险或居民社会医疗保险待遇吗？

　　

对参保人已经在外地参加了医疗保险的这种情况，《办法》明确规定，参保人员不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险待遇。

　　

11.社会医疗保险参保人有哪些权利？

　　

社会医疗保险参保人按照规定享有各项社会医疗保险待遇，有权查询个人参保信息、待遇记录，对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权，对超出基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权。

　　

12.社会医疗保险参保人必须履行哪些义务？

　　

社会医疗保险参保人应当遵守社会医疗保险有关规定，按照规定及时足额缴纳个人社会医疗保险费，就医购药时如实提供个人相关信息，并支付个人应当负担的医疗费用。

　　

参保缴费篇

　　

13.哪些人员应当参加职工社会医疗保险？

　　

我市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户等用人单位及其在职职工和退休（职）人员，应当按照规定参加职工社会医疗保险。另外，无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员可以在参加城镇基本养老保险的同时参加职工社会医疗保险。

　　

14.用人单位和职工如何缴纳基本医疗保险费？缴费比例是多少？

　　

职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。

　　

用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照9%的比例缴纳；在职职工以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的11%缴纳。

　　

失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金中支付。

　　

15.职工大病医疗保险资金是如何筹集的？

　　

职工大病医疗保险资金由两部分组成，一部分按照不超过职工个人月缴费基数总额0.2%的标准，按月从职工基本医疗保险统筹基金中划转；另一部分按照每人每月5元标准，按月从参保人（含退休、退职人员）个人账户中代扣。

　　

16.哪些人员可以参加居民社会医疗保险？

　　

以下人员可以参加居民社会医疗保险：一是具有我市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具有我市户籍未满18周岁的少年儿童。其中非我市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险，需其父母一方正在参加我市社会保险并满1年以上；二是驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生，即大学生；三是其他具有我市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民。

　　

17.我市居民社会医疗保险的个人缴费标准都一样吗？

　　

我市居民社会医疗保险在参保条件上实行户籍或学籍认定，覆盖的是原城镇居民医保和新农合全部参保人群。城乡居民社会医疗保险制度按照少年儿童、大学生和成年居民不同人群分类，分别设定了不同的个人缴费标准。

　　

18.非本市户籍的儿童可以参加我市居民社会医疗保险吗？

　　

儿童参加我市居民社会医疗保险需符合两个条件：一是属于本市学前教育机构的在册儿童；二是其父母一方正在参加我市社会保险并满1年以上。在《青岛市社会医疗保险办法》实施前，已经参保的非本市户籍学前教育机构在册儿童，2015年可继续参保缴费，从2016年起须按上述规定执行。

　　

19.驻青高校以及高等职业技术学校的外国籍全日制在校学生能否参加我市居民社会医疗保险？

　　

驻青高校以及高等职业技术学校的外国籍全日制在校学生，可按规定参加我市居民社会医疗保险，享受同等待遇。

　　

20.2015年居民社会医疗保险的筹资标准是多少？

　　

居民社会医疗保险费（含基本医疗保险费和大病医疗保险费）由个人按年度缴纳，财政予以补贴。

　　

考虑到城乡居民缴费能力和接受程度，2015年个人缴费标准：少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。

　　

2015年财政补贴标准：一档缴费成年居民，每人补贴560元；二档缴费成年居民、少年儿童和大学生，每人补贴440元。

　　

21.享有最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象、低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，有财政补贴吗？

　　

享有最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分，由财政给予全额补贴，其中成年居民按照一档标准补贴。低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，由财政补贴50%。

　　

22.为什么成年居民医保待遇要按两档设计？

　　

我市原城镇居民医保和新农合两项制度在个人缴费标准、保障项目、报销比例、目录范围、保障额度等方面差异较大。按照省政府有关城乡居民医保可以“一制多档”的精神，并参考外地医保城乡统筹初期的普遍做法，我市成年居民医保待遇暂按两档设计，逐步统一缴费档次。

　　

23.成年居民参加社会医疗保险可以自由选择缴费档次吗？

　　

农村成年居民以户为单位，按年度自愿选择同一缴费档次。原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民必须按一档标准缴费。

　　

24.成年居民的缴费档次是否可以变更？

　　

成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次，当年度一经缴费，不得变更缴费档次。

　　

25.居民社会医疗保险筹资标准每年都一样吗？

　　

居民社会医疗保险筹资标准是参考城乡居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况确定的，以后会随着我市经济社会发展情况由市人民政府适时调整。

　　

26.居民参加社会医疗保险如何缴费？

　　

居民社会医疗保险费可以按照以下方式缴纳：（1）成年居民和未入学（含学前教育机构）的少年儿童，由区（市）人民政府统一组织，由其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇人民政府）和村（居）民委员会负责代收；（2）大学生和已入学（含学前教育机构）的少年儿童，由其所在学校和学前教育机构负责代收。各区（市）人民政府可以结合本地实际，确定代收方式。

　　

27.居民社会医疗保险也是按月缴费吗？

　　

不是。居民社会医疗保险费是按年度缴费，每年9月1日至12月20日为下一年度居民社会医疗保险集中缴费期，参保居民应当在集中缴费期参保缴费。

　　

28.居民社会医疗保险其代收机构都有哪些？

　　

各类学校、学前教育机构负责学生儿童的参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代缴等工作。

　　

其他居民以户为单位，由其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇政府）和村（居）民委员会负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代缴等工作。各区（市）人民政府可根据实际情况确定居民社会医疗保险缴费收费方式。其中，市内三区居民可以在三区范围内就近办理参保缴费。

　　

29.居民参加大病医疗保险需要额外缴费吗？

　　

居民大病医疗保险资金，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额10%的比例，从居民社会医疗保险基金中划转，居民个人不再额外缴费。需要说明的是，居民缴纳的社会医疗保险费中包含了基本医疗保险和大病医疗保险费。

　　

30.参保人享受大病医疗救助待遇需要额外缴费吗？

　　

大病医疗救助资金来源主要是财政投入，也接受社会捐助及其他各种形式的赞助。参保人享受大病医疗救助待遇不需要额外缴费。

　　

31.参加社会医疗保险必须连续缴费吗？

　　

是的。不管是职工社会医疗保险还是居民社会医疗保险都应当连续缴费，中断将会影响参保人享受医保待遇。

　　

32.职工医保参保人参保中断怎么办？

　　

职工社会医疗保险参保人中断缴费3个月及以内的，可以补缴中断期间的社会医疗保险费。补缴后，计算连续缴费时间，并按规定享受职工社会医疗保险待遇。

　　

职工医保参保人中断缴费超过3个月以上，以及未按照规定在3个月内及时参保缴费的，即为中断参保。中断参保后再次参保时，用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间的社会医疗保险费，补缴后补记个人账户，累计缴费年限；从缴费当月起重新计算连续缴费时间，并按规定享受职工社会医疗保险待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金不予支付，其中因用人单位原因造成中断参保的，由用人单位负担。

　　

33.居民医保参保人中断缴费怎么办？

　　

符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民，可以在年度集中缴费期内办理参保。参保时，应当补缴历年应由个人缴纳的居民社会医疗保险费，并自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇，补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇。

　　

34.新生儿如何参加居民医疗保险并享受待遇？

　　

新生儿在出生6个月内参加居民社会医疗保险的，可以自出生之日起享受居民社会医疗保险待遇。如果新生儿出生6个月内未及时参加居民社会医疗保险的，只能从参保缴费次月起享受待遇。

　　

35.除婴儿外其他新符合参保条件的居民，应当在多长时间内办理居民社会医疗保险参保缴费？

　　

除婴儿外其他新符合参保条件的居民，应当在3个月内缴纳居民社会医疗保险费，从缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇。

　　

36.职工医疗保险的最低缴费年限怎么规定的？

　　

为了维护制度公平，我市对退休人员享受医疗保险待遇的最低缴费年限作了相关规定，职工社会医疗保险参保人累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休（职）后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

　　

37.参保职工退休时达不到医保最低缴费年限怎么办？

　　

参保职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时，达不到医保最低缴费年限的，可以按照规定一次性补缴差额年限的基本医疗保险费，并从办理补缴次月起享受职工社会医疗保险待遇。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休（职）后不享受职工社会医疗保险待遇。符合条件的可以参加本市居民社会医疗保险，享受居民社会医疗保险待遇。

　　

38.符合参保条件的居民首次登记时需携带什么材料？

　　

符合参保条件首次登记的居民，应携带本人身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件，同时填写《青岛市居民社会医疗保险参保登记表》。

　　

39.参保居民补缴时需携带什么材料？

　　

补缴时需携带本人身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件，同时填写《青岛市居民社会医疗保险补缴花名册》或《青岛市居民社会医疗保险补缴申请表》。

　　

40.参保居民什么情况下可以办理退费？

　　

参保居民在集中缴费期内缴费，在待遇享受期之前，因参加职工医保、出国定居、死亡或户口迁出本市等特殊情况，可将已缴纳的下年度居民医保费自愿申请退费，退费后不再享受居民医保待遇。进入待遇享受期后，居民医保费不予退费。

　　

41.参保居民退费时需携带什么材料？

　　

退费时应携带本人身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件，同时填写《青岛市居民社会医疗保险退费申请表》。

　　

42.参保居民可以跨区缴费吗？

　　

参保居民应到户籍所在地的街道办事处（镇政府）和村（居）民委员会办理参保缴费。其中，市内三区居民可以在三区范围内就近办理参保缴费。

　　

医保待遇篇

　　

43.职工基本医疗保险个人账户如何计入？

　　

职工医保个人账户计入办法和计入比例按以下规定按月计入个人账户：

　　

（1）在职职工35周岁以下的，按照本人月缴费基数的2%计入；

　　

（2）在职职工35周岁及以上至45周岁以下的，按照本人月缴费基数的2.2%计入；

　　

（3）在职职工45周岁及以上的，按照本人月缴费基数的3%计入；

　　

（4）退休（职）人员按照本人月养老金的4.5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入；70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。

　　

灵活就业人员、失业人员领取失业保险金期间个人账户的计入标准按照前款第⑴、⑵、⑶项执行。

　　

44.参加居民医疗保险有医保个人账户吗？

　　

没有。居民社会医疗保险基金只建立统筹基金，不设立个人账户。

　　

45.职工医疗保险个人账户金可以用来购买日常用品或提取现金吗？

　　

不能。个人账户只能用于支付参保人在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合规定的医药费用。

　　

46.《青岛社会医疗保险办法》对职工医疗保险个人账户的归属是如何规定的？

　　

个人账户归个人所有，滚存积累，超支不补，可以按照规定继承。参保人离开本市，可以将个人账户余额转入新的社保关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人账户余额一次性支付给本人。

　　

47.职工社会医疗保险和居民社会医疗保险的年最高保障额度分别是多少？

　　

职工和居民基本医疗保险年度最高支付限额分别为20万元、18万元；经基本医疗保险报销后，对统筹范围内个人负担费用较大的，再由大病医疗保险按规定予以报销，年度最高支付限额为60万元；对统筹范围外个人负担的大额医疗费用和特药特材费用，给予大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90万元以上，比现行提高了10万元；居民医保参保人达到88万元以上，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40万元。

　　

48.我市社会医疗保险的起付标准是怎么规定的？

　　

社会医疗保险参保人住院和门诊大病治疗，在一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、800元。第一次住院全额负担，第二次减半，第三次及以上均按100元负担。参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。

　　

49.职工医保参保人的住院待遇是如何规定的？

　　

职工医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前支付比例分别为90%、88%、86%，退休（职）后分别为95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，退休（职）前统一支付比例为95%，退休（职）后为97%。

　　

50.居民医保参保人的住院待遇是如何规定的？

　　

居民医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民分别为80%、70%、55%；学生儿童分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。

　　

51.参加医保可以报销生育医疗费吗？

　　

鉴于目前灵活就业人员和居民医保参保人尚无生育保险制度安排，参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

　　

52.职工医保参保人门诊大病待遇是如何规定的？

　　

职工医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分报销50%；在社区定点医疗机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。

　　

53.居民医保参保人门诊大病待遇是如何规定的？

　　

居民医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构，居民一档分别报销80％、70％、65％，居民二档分别报销75％、65％、55％，学生儿童分别报销90%、85%、80%。社区定点医疗机构支付比例按一级医院执行。成年居民在社区定点医疗机构基本药物报销比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予报销。

　　

与原制度相比，主要有以下变化：一是统一门诊大病病种范围和病种限额标准，农村居民病种范围扩大到53个，支付标准和限额也相应提高，广大农村居民普遍受益。二是为鼓励使用基本药物，降低参保人负担，将成年居民在社区定点医疗机构使用基本药物报销的比例提高10个百分点，在保证农村居民在乡镇卫生院门诊大病待遇不降低的同时，城镇成年居民也普遍受益。

　　

54.社会医疗保险参保人门诊统筹待遇是如何规定的？

　　

为引导患者小病到社区就医，职工医保参保人在社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。

　　

与原制度相比，主要有以下变化：一是年报销额度普遍有所提高。城镇职工由原960元-1120元统一确定为1120元；居民一档由原城镇居民600元-720元统一确定为720元；居民二档对比原新农合，由原200元-300元统一确定为300元。二是将大学生报销比例由原60%提高至70%。三是城乡少年儿童统一享受门诊统筹待遇，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围。

　　

55.哪些医疗费用可以纳入大病医疗保险的支付范围？

　　

社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：（一）符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；（二）符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用；（三）乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。

　　

56.大病医疗保险待遇是如何规定的？

　　

社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院和门诊大病医疗费，经基本医疗保险支付后，统筹范围内的个人负担费用可按规定纳入大病医疗保险支付范围：

　　

（一）超限补助。超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，职工补助90%；居民一档、学生儿童补助80%，居民二档补助70%。一个年度内最高补助40万元。

　　

（二）大额补助。在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准（具体标准另行制定公布）以上的部分，职工补助75%；居民一档、学生儿童补助60%；居民二档补助50%。医保参保人中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准统一为3000元，超出起付标准以上的部分，职工补助75%；居民一档、学生儿童补助70%；居民二档补助60%。一个年度内最高支付20万元。

　　

57.哪些医疗费用可以纳入大病医疗救助的救助范围？

　　

社会医疗保险参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：（一）符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用；（二）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用；（三）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

　　

58.社会医疗保险参保人大病医疗救助待遇是如何规定的？

　　

职工医保参保人和居民医保参保人实行统一的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费，在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上，统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金支付范围：

　　

（一）符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费，救助70%。

　　

（二）统筹范围外治疗必需的医疗费，年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　

（三）符合条件的低收入家庭参保人，还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。

　　

59.城乡统筹后，职工和居民就医购药报销目录一致吗？

　　

医保城乡统筹后，职工和居民统一执行医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施”等三个目录。农村居民报销范围进一步扩大，仅用药报销品种就由原来的900余种扩大到2400余种。

　　

60.独生子女的医保待遇有特别规定吗？

　　

计划生育政策是我国的基本国策，为了更好地落实计划生育政策，独生子女的住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在学生儿童规定支付比例的基础上增加5个百分点。

　　

61.什么是长期护理保险制度？

　　

长期护理保险制度是指参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的，由社会保险经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式确定长期护理保险待遇标准。我市长期护理保险制度不仅覆盖了城镇职工和居民，更惠及了广大农村居民，符合条件的农村患者也能享受到居家医疗护理、临终关怀等待遇。

　　

62.职工社会医疗保险的待遇等待期是如何规定的？

　　

职工社会医疗保险设定了等待期规定，符合参加职工社会医疗保险条件的人员，应当在3个月内及时办理参保缴费。连续续费不满6个月的，只享受基本医疗保险个人账户待遇；连续缴费满6个月后，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。中断参保三个月以上的职工，再次参保时等待期重新计算。

　　

63.哪些人员可以不受职工医保待遇等待期的限制？

　　

就业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员，可以不受等待期的限制，从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

　　

64.从居民医保转为职工医保后，该如何享受待遇？

　　

在我市连续参加居民社会医疗保险的参保人参加职工社会医疗保险后，在连续缴费6个月内，享受基本医疗保险个人账户待遇和原居民社会医疗保险待遇；连续缴费满6个月后，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

　　

65.学生儿童的普通门诊医疗费是否可以纳入统筹支付？

　　

学生儿童的普通门诊医疗费纳入了基本医疗保险统筹支付范围。学生儿童在定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付：少年儿童支付比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70%，暂不设最高支付限额。

　　

66.原新农合患者办理的门诊大病还有效吗？

　　

新制度调整门诊大病病种范围和病种限额标准，农村居民病种范围扩大到53个，支付标准和限额也相应提高，符合条件的新农合患者可以按照新政策申请门诊大病。原新农合患者已办理的门诊大病仍然有效。

　　

67.社会医疗保险参保人的医疗年度如何计算？

　　

社会医疗保险参保人的医疗年度统一调整为按自然年度计算，每个参保人的医疗年度都是一样的，即每年的1月1日到12月31日。

　　

“三个目录”篇

　　

68.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些？

　　

基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括以下几类：（一）“三个目录”以外费用；（二）超过基本医疗保险最高费用限额的费用；（三）“三个目录”内乙类药品和诊疗项目进统筹前个人自负的费用；（四）个人按起付标准负担的费用；（五）进入统筹金支付范围后的按分档比例自负费用；（六）符合统筹支付标准、超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。参保人住院和门诊大病治疗发生的（一）、（二）项费用，按规定纳入大病医疗救助范围；（三）、（四）、（五）、（六）项费用，按规定纳入大病医疗保险范围。

　　

69.什么是基本医疗保险“三个目录”？

　　

参保人参保后，并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范，即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用，不纳入统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理，其中甲类药品和项目可直接进入统筹支付范围，乙类药品和项目须首先个人自负一定比例才能进入统筹支付范围。

　　

70.使用“药品目录”内药品发生的费用，能否全部报销？

　　

不能。使用“药品目录”内“甲类药品”发生的费用，在纳入医保报销前，个人不用负担任何费用；使用“乙类药品”发生的费用，个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用，再纳入医保按规定报销。

　　

71.“药品目录”中“限制使用范围”怎样理解，如何选择用药？

　　

《药品目录》中有部分价格较贵的药品，比较容易滥用，且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切，其他疾病根据病情可用可不用，且在目录中有同类替代药品。所以，根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围，仅限于某种或某几种疾病使用，其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在“药品目录”中均有明显标志。

　　

例如：“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”，治疗其他疾病的则自费或选择“药品目录”中其他清热开窍剂类药物替代。

　　

72.“药品目录”中“最高费用限额”怎样理解，如何选择用药？

　　

“药品目录”中有部分同类药品，疗效相差不多，但价格差别较大，为了减少滥用高价药的倾向，对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”，限额以上费用，由个人负担。临床医生和参保人可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。

　　

73.使用“药品目录”内的药品是否受药品规格限制？

　　

只要药品通用名、剂型在药品目录中，除了复合药物、100mml以上大容量注射液和设定了最高费用限额的品种除外，医院在使用时不受药品规格的限制，均可按规定纳入报销范围。复合药物、大容量注射液和设定了最高费用限额的品种，须经人力资源社会保障行政部门对其价格进行核定，确定最高费用限额后，方可纳入医保报销范围。

　　

74.未列入基本医疗保险用药目录的药品主要有哪些？

　　

（一）主要起营养滋补作用的药品；

　　

（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

　　

（三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；

　　

（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

　　

（五）血液制品（规定的特殊适应症除外）、蛋白类制品；

　　

（六）人力资源社会保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

　　

75.《诊疗项目及医疗服务设施范围》包括的主要内容有哪些？

　　

诊疗项目及医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自负比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级、自负比例、最高费用限额、限制使用范围的含义与药品目录一致。收费标准、计价单位属于物价收费政策，是物价部门确定的收费标准。

　　

76.未列入基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目主要有哪些？

　　

（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　

（二）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增肥、增高项目；各种健康体检；各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　

（三）诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。

　　

（四）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。

　　

（五）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　

77.哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹金支付范围？

　　

按照国家规定，基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费。

　　

78.什么是特药特材？

　　

特药特材是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。

　　

卡证管理篇

　　

79.什么是社会保障卡？

　　

中华人民共和国社会保障卡，简称“社会保障卡”，是国家人力资源和社会保障部统一规划，由地方人力资源和社会保障部门面向社会公众发行的，主要用于社会保障领域的集成电路（IC）卡，是持卡人享有社会保障权益的电子凭证，具有信息记录、信息查询、业务办理等基本功能。同时，可作为银行借记卡使用，具有现金存取、转账、消费等金融功能。

　　

80.为什么发行社会保障卡？

　　

发行社会保障卡对于全市统筹城乡发展，打造民生幸福工程，健全社会保障体系，提升政府公共服务能力，促进城乡基本公共服务均等化，加快城乡经济社会发展一体化进程等具有重要意义。发行社会保障卡有利于社会公众便捷地享受社会保障待遇，提升社会保障管理服务水平和服务能力，特别是我市社会医疗保险办法颁布实施后，实行就医、付费、防病“一卡通”，便于持卡人刷卡就医结算，更好地享受政府提供的各项公共服务，从而实现便民、利民、惠民的目标。

　　

81.原新农合就医卡需不需要换成“青岛市社会保障卡”？

　　

我市社会医疗保险办法实施后，原新农合已纳入我市社会医疗保险范畴，原新农合人员参加居民社会医疗保险，根据市政府关于实行就医、付费、防病“一卡通”的要求，原新农合就医卡需要逐步更换为青岛市社会保障卡居民卡。

　　

82.社会保障卡居民卡有哪些功能应用？

　　

社会保障卡加载金融功能，主要用于办理个人事务，是享受政府社会保障公共服务和金融服务的电子凭证。具有信息记录、身份识别、信息查询、业务办理及金融服务等基本功能。

　　

（一）身份凭证。作为持卡人享受公共服务如参保登记、缴费申报、医疗费用报销、待遇领取、资格认证等业务办理的身份凭证。

　　

（二）信息查询。持卡人可以通过社保卡的查询服务设施，查询本人的基础信息、社会保险等业务应用信息。

　　

（三）医疗费用结算。持卡人可以到定点医疗机构办理就诊、住院确认、费用结算等业务。

　　

（四）社会保险费缴纳。可以办理社会保险费的缴纳和银行代扣等业务。

　　

（五）待遇领取。包括养老金、民政福利、特殊人员补贴、医疗费用报销等各项社会保障待遇领取。

　　

（六）金融功能。作为银行借记卡使用，具有现金存取、转账、消费等金融功能，暂不支持贷记功能。

　　

83.原新农合人员怎么申请换发社会保障卡？

　　

原新农合人员社会保障卡由市社会保险经办机构会同发卡银行统一组织，免费发放。个人姓名、身份证号码等信息与公安户籍信息不一致和新增参保人员的社会保障卡，应在更正补全信息后，由本人携带有效身份证件到指定的发卡银行办理申领手续。具体换发办法：以村居为单位，由市社会保险事业局会同合作银行统一办理申领手续、制作社会保障卡，由村居负责按规定发放给每一位原新农合参合人员。其中姓名、身份证号码等参保信息与公安户籍信息比对一致、且有照片信息的，制作发放社会保障卡正式卡；姓名身份证号码与公安户籍信息比对不一致、或没有照片信息的，为不影响参保人员持卡就诊结算，暂时采用社会保障卡临时卡过渡。

　　

84.原新农合参保人员如何办理参保信息更正手续？

　　

原新农合参保信息如姓名、身份证信息与公安户籍信息不一致的人员，应持本人二代居民身份证等有效身份证件，到参保所在村居办理信息更正登记，由村居或街道镇协助办理信息更正等相关手续。

　　

85.个人照片信息如何采集？

　　

个人照片信息原则上主要从公安户籍信息获取；公安部门无法提供的，本人可到发卡银行指定的照片信息采集点现场拍照采集；本人无法到现场采集的可向经办服务银行网点提供1张2寸纸质或数码彩色照片。

　　

86.参加原新农合的中小学校在校学生和幼儿园儿童的社会保障卡什么时候办理换发？

　　

按照全市统一部署，市人社局会同市教育局从今年9月份开始，以学校、幼儿园为单位统一申领，集中换发新版社会保障卡，今年年底前将全部换发完毕。

　　

87.申领社会保障卡需要多长时间？

　　

初次申领社会保障卡的参保人员，社会保障卡发卡银行对符合制卡条件的，应当自受理申请之日起30个工作日内向申领人发卡。申领人可按约定时间和地点，凭本人有效身份证件到社会保障卡服务网点办理社会保障卡领取手续。特殊情况，经人力资源和社会保障部门同意，可适当延长，但最长不超过60天。

　　

88.原新农合参保人员领卡后发现卡面信息有误怎么办？

　　

发现此种情况，多为照片与本人不符，或姓名音同字不同、身份证号码有误等。应持本人二代居民身份证、户口簿等有效身份证件，就近到发卡银行任一网点办理信息更正登记手续，由发卡银行汇总后，协助到参保所在地社会保险经办机构办理信息更正手续，并发放社会保障卡。

　　

89.领到“青岛市社会保障卡”后，原来的新农合就医卡还能用吗？

　　

我市社会医疗保险办法将于2015年1月1日施行，持卡人员持社会保障卡到医疗保险定点单位刷卡就诊结算；领到“青岛市社会保障卡”后，原来的新农合就医卡自动废止，个人不需要办理其他手续。

　　

90.原新农合参保人员社会保障卡如何使用？

　　

社会保障卡有社保和金融两个功能，原则上需要激活才能正常使用。为了便于原新农合参保人员使用社保功能，社会保障卡居民卡社保功能在发放时就已经激活，个人不需要办理社保功能激活手续；社会保障卡的金融功能需按银行相关规定，持卡人持本人有效身份证件到发卡银行任一网点办理激活手续后才能使用。

　　

91.原新农合人员就业后，社会保障卡居民卡需要更换吗？

　　

原新农合人员就业后，应参加职工社会医疗保险，享受职工医疗保险待遇，社会保障卡居民卡也需要同时更换为社会保障卡职工卡。

　　

92.持卡人社会保障卡丢失怎么办？

　　

社会保障卡遗失的，持卡人可先通过拨打市政务服务热线人工或自动语音系统进行口头挂失，再到社会保障卡发卡银行的服务网点办理书面挂失；也可以直接到社会保障卡发卡银行的服务网点办理正式挂失和补换卡手续。

　　

93.挂失补换社会保障卡需要收费吗？

　　

社会保障卡挂失补换卡免卡片成本费，其他相关收费的标准由发卡银行根据本行业的有关规定执行。

　　

94.社会保障卡补换卡需要多长时间可以领到新卡？

　　

社会保障卡经办服务网点应自受理补换卡申请7个工作日内为持卡人发放新卡。持卡人在补换社会保障卡期间因应急就医等原因急需用卡的，可向社会保障卡服务网点申领社会保障卡临时卡。临时卡只有社保功能，须与本人有效身份证件同时使用。

　　

95.社会保障卡居民卡可以在药店买药吗？

　　

不能。按照我市社会医疗保险相关规定，居民社会医疗保险基金只建立统筹基金，不设立个人账户，社会保障卡居民卡没有个人账户金，社保功能不能在定点药店买药。但是可以通过卡的金融功能进行买药结算。

　　

96.社会保障卡申领、正式挂失、解挂、补换卡、密码维护、信息变更等业务不能本人办理怎么办？

　　

社会保障卡申领、激活、正式挂失、解挂、补换卡、密码维护、信息变更等业务原则上由本人办理，因严重老、弱、病、残或其他特殊原因本人无法办理的，由发卡银行做好对特殊客户耐心细致的引导和解释工作，并主动帮助其办理完成所需业务，做到特事特办、急事急办。

　　

监督管理篇

　　

97.我市的社会医疗保险由哪些部门具体管理？

　　

人力资源社会保障行政主管部门负责社会医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责社会医疗保险基金征缴、经办管理和支付工作。

　　

发展改革、财政、卫生计生、物价、食品药品监管、民政、公安、审计、教育、电子政务、工会、残联、慈善总会等有关单位，按照各自职责协同做好社会医疗保险相关工作。

　　

98.单位和个人违规有什么处罚？

　　

单位和个人有下列行为之一骗取社会保险待遇的，由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　

（一）伪造户籍、学籍、劳动关系或者冒用他人资料参加社会医疗保险；

　　

（二）冒用、伪造他人的社会保障卡（证）在定点医药机构就医购药；

　　

（三）伪造、变造票据或者有关证明材料骗取社会医疗保险待遇；

　　

（四）将个人社会保障卡（证）出借给他人使用，或者将本人的社会医疗保险待遇转让他人享受；

　　

（五）变卖由社会医疗保险基金结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取社会医疗保险基金支出；

　　

（六）使用个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金；

　　

（七）其他违反社会医疗保险管理规定的行为。

　　

99.定点医药机构及其工作人员违规有什么处罚？

　　

定点医药机构及其工作人员有以下行为之一的，由人力资源社会保障行政主管部门对定点医药机构处一千元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上一千元以下罚款；由社会保险经办机构视情节轻重，暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议，对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停三个月至六个月的社会医疗保险服务，给参保人造成经济损失的，相关费用由定点医药机构承担：

　　

（一）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务；

　　

（二）未经参保人或者家属同意，使用统筹支付范围外药品，或者提供统筹支付范围外医疗服务项目和服务设施；

　　

（三）将应当由社会医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担；

　　

（四）无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人提供结算单据。

　　

定点医药机构及其工作人员有以下行为之一，由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，并对定点医药机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五百无以上一千元以下罚款。社会保险经办机构视情节轻重，对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议，对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停六个月至一年的社会医疗保险服务；情节严重的，由人力资源社会保障行政主管部门取消定点医药机构资格，两年内不得重新定点构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　

（一）使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金；

　　

（二）采取挂床住院、叠床住院、虚假住院等手段骗取社会医疗保险基金；

　　

（三）将非参保人的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付范围，或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非社会医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付；

　　

（四）擅自将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点医药机构使用，或者将社会医疗保险业务交由无相关社会医疗保险资质的机构、人员办理；

　　

（五）超出本机构定点服务范围提供医疗保险服务，骗取社会医疗保险基金；

　　

（六）伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取社会医疗保险基金；

　　

（七）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人提供过度或者无关的检查、治疗，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失；

　　

（八）违反药品或者医疗服务收费价格管理规定，擅自提高收费标准，骗取社会医疗保险基金；

　　

（九）其他违反社会医疗保险管理规定的行为。

　　

100.人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构、社会医疗保险费代收机构及其工作人员违规有什么处罚规定？

　　

人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构、社会医疗保险费代收机构及其工作人员有下列情形之一的，由其主管单位责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；造成社会医疗保险基金损失的，责令追缴应当缴纳的社会医疗保险费，追回已支付的社会医疗保险基金；给用人单位、定点医药机构、参保人造成损失的，依法承担赔偿责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　

（一）违反社会保险基金管理规定，造成社会医疗保险基金损失的；

　　

（二）违反规定审批社会医疗保险定点医药机构资格的；

　　

（三）未按照规定代收或者拒收参保人缴纳社会医疗保险费的；

　　

（四）违反规定核定或者支付社会医疗保险待遇的；

　　

（五）泄露用人单位或者个人社会医疗保险信息的；

　　

（六）其他违反社会医疗保险左边法律右边法规的行为。