北京医疗保险具体报销条件及流程

　　

一、门诊费用

　　

(一)报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院(友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡)发生的普通门诊、急诊费用。

　　

(二)报销比例：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过2000元，2000元以上的部分大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%。退休人员累计超过1300元，1300元以上的部分布满70周岁的大额医疗互助基金支付70%个人自付30%，70周岁以上的大额医疗互助基金支付80%，个人自付20%。一个自然年度内最高支付限额2万元。

　　

(三)就医管理：普通门诊，急诊费用个人现金支付，发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围，外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章，再到定点药店购药。

　　

(四)报销流程：一个自然年度内累计超过起付标准，参保人员将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核，结算，支付工作。

　　

(五)申报材料：普通门诊、急诊收据，医疗保险处方(处方双划价)，检查治疗的费用明细。

　　

(六)申报日期：每月1-20日，当月费用次月申报，当年费用需再次年1月20日前申报。

　　

二、住院费用

　　

(一)报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。

　　

(二)报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%。

　　

(三)就医管理：就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围。

　　

(四)报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

　　

三、门诊特殊病

　　

(一)报销范围：恶性肿瘤放化疗，肾透析，肾移植术后服用抗排异药的参保人员，在办理了特殊病审批手续后，发生的门诊特殊病用药范围内的门诊医疗费用。

　　

(二)报销比例：报销比例同住院。门诊特殊病的结算周期是360天为一个结算周期。

　　

(三)就医管理：参保人员只能选择一家医院作为特殊病定点医院，就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳个人自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

　　

(四)报销流程：参保人员将单据交到单位或社保所，单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核，结算，支付工作

　　

四、北京医保报销范围

　　

(一)西药及中成药，按照市卫生局《关于印发<北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围>的通知》(京卫公字[1997]15号)和《关干实施<北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围>的补充意见》(京卫公字[1998]第2号)文件执行。

　　

药品中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　

(二)医院制剂;按市卫生局《关于实施<北京市公费医疗、劳保医疗医院制剂报销范围>的通知》(京卫公字[1999]2号)文件执行。

　　

(三)中药饮片支付范围及使用

　　

1.需个人负担的中药饮片，按市卫生局《关于检发<北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定>的通知》(京卫财字[77]第267号)文件第一条执行。

　　

2.单味使用及因病情需要在复方中合理使用(不超过正常用量者)的中药饮片，按市卫生局《关于检发<北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定>的通知》(京卫财字[77]第267号)文件第二条执行。

　　

3.上述1、2款中的中药饮片，在危重病人抢救期内合理使用的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　

(四)恶性肿瘤门诊放、化疗用药支付范围

　　

参保人员在门诊进行恶性肿瘤放、化疗治疗时，以下药品可以纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

　　

1.肿瘤用药

　　

《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中西药的“第十一类肿瘤用药”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射剂、胸腺肽注射剂三种药物外，其他59种肿瘤用药。

　　

2.促白细胞生成药

　　

粒细胞集落刺激因子[特]注射剂(进口)、利血生片、鲨肝醇片、肌苷片注射剂4种药品。

　　

3.抗感染用药

　　

《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中“第一类抗感染用药”中的“抗生素”(45种)及“抗真菌药”(5种)。共50种药品。

　　

(五)肾移植门诊抗排异用药范围

　　

环孢素、强的松、地塞米松、甲基强的松龙、硫唑嘌呤共5种。

　　

二、基本医疗保险服务设施范围及标准

　　

(一)普通床位费

　　

普通床位费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。未经整体改造病房为每床日16元;经过整体改造病房为每床日24元;实际收费低于上述标准的，按实际收费支付。

　　

(二)急诊观察室、抢救病房、血液病房的床位费纳入支付范围，执行市物价局批准的收费标准。

　　

(三)骨髓移植、血液病化疗因病情需要住入层流病房费用，可纳入支付范围。

　　

(四)加强病房，按市卫生局《加强病房(ICU)收治标准》(京卫公[1996]8号)文件执行。

　　

(五)社区卫生服务中心(站)建立的治疗型家庭病床的建床费、查床费纳入支付范围。

　　

(六)住院期间的取暖费;由参保人员所在单位按有关规定予以支付。

　　

三、基本医疗保险诊疗项目

　　

(一)安装在体内的人工器官，纳入支付范围的最高费用标准如下：

　　

1.心脏起搏器：单腔的每套元、双腔的每套元、临时的每套6000元;

　　

2.心脏瓣膜：生物膜每套7000元、机械膜每套8000元;

　　

3.人工晶体每只668元;

　　

4.人工关节：人工髋关节每套4500元、人工膝关节每套5000元、人工股骨头每套3300元;

　　

5、安装其它的体内人工器官最高支付费用标准为元;

　　

以上实际收费低于上述标准的，按实际收费支付。

　　

(二)器官移植、组织移植纳入支付范围和费用标准如下：

　　

1.支付范围按市劳动保障局《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》(京劳社医发[2000]86号)中的第三条执行;

　　

2.器官移植、组织移植的住院医疗费用，个人要先负担2%，其余费用再纳入支付范围。

　　

(三)大型医用设备及医用材料

　　

大型医用设备报销范围及使用，按市卫生局《关于大型医用设备、贵重医用材料公费医疗报销范围的暂行规定》(京卫公[1998]14号)文件第一至六条执行。

　　

因病情需要，使用上述文件第二条(列入“大型医用设备报销范围”)的设备进行检查、治疗的费用(含经批准列入报销范围单项检查、治疗费用在200元以上的项目)，个人要先负担费用的8%其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　

(四)社区卫生服务中心(站)

　　

社区卫生服务中心(站)医疗费用支付范围及标准，按市劳动保障局《关于公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务管理有关问题的通知》(京劳社发[2000]106号)文件执行。

　　

(五)其他

　　

1.X线计算机断层摄影及磁共振成像，按市卫生局《X线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范》(京卫公字[1996]9号)文件执行;

　　

2.高压氧治疗，按市卫生局《高压氧治疗公费医疗报销范围》(京卫公字[1996]7号)文件执行;

　　

3.小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　

(六)不纳入基本医疗保险基金支付范围的有关费用：

　　

基本医疗保险基金不予支付的项目，按市卫生局《关于印发<北京市公费医疗管理办法>的通知》([90]京卫公字第100号)的附件《北京市公费医疗管理办法》的第四条和市劳动保障局《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》(京劳社医发[2000]90号)的第二条执行。

　　

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