"上海市城乡居民基本医疗保险(简称‘居民医保’)"和少儿医保是什么性质的?能解决啥问题?他们有哪些保障?如何报销?详情可在菠萝孕育上海站里面查看小编整理的上海少儿医保和住院基金详解。

　　

上海医疗局对于一个孩子同时参加少儿基本医疗保障和少儿住院互助基金后如何报销，也给出了明确的说法："这两项制度是基本社会保障与互助共济保障的关系。凡参加少儿住院互助基金的对象，发生的住院和门诊大病医疗费，先由少儿学生基本医疗保障基金报销一半，其余的医疗费用由少儿住院互助基金给予支付。"

　　

适用对象

　　

　　

1、城乡居民基本医疗保险(本市户籍的中小学生和婴幼儿)：

　　

①本市户籍的18周岁以下人员;18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。

　　

②持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的18周岁以下同住子女，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。

　　

2、少儿学生基本医保制度

　　

①本市范围内依法设立的托儿所、幼儿园、中小学校(含中专、技校、职校、特殊学校)的在籍在册学生(儿童)。

　　

②本市户籍的学龄前未入托入园儿童(包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女)。

　　

③本市户籍的18周岁以下未入学残障少儿与辍学学生(包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女)。

　　

④本市户籍的20周岁以下，且第1年复读的高中复读生(包括《上海市居住证》达标准积分人员同住子女)，并能提供就读学校出具的证明(须为全日制，且学时为1年)。

　　

⑤本市户籍的18周岁以下已参加当年度上海市城乡居民医保,在外省市(含港澳台地区)、国外就读的学生。

　　

⑥本市户籍人员的0-5周岁未入托入园、且已参加当年度上海市城乡居民医保的，暂未报入本市户籍的子女。

　　

⑦上海市农场管理局下属农场(白茅岭农场、军天湖农场、上海农场、川东农场、海丰农场、黄山茶林场)，宝武集团上海梅山钢铁股份有限公司职工子女中，具有上海户籍，在当地托幼机构和中小学校就读的在校学生(儿童)，与长期在当地居住的18周岁以下散居少儿。

　　

⑧在沪外籍人员子女学校(国际学校)就读的学生。

　　

⑨以下人员不属于参保范围

　　

⑴已参加本市城镇职工基本医疗保险(以下简称“城保”)的人员。

　　

⑵上文“参保范围”以外的其他人员。

　　

享受医疗保障待遇

　　

　　

1、居民医保的医保待遇(本市户籍的中小学生和婴幼儿)

　　

注意：全年累积300元以上才可以报销。

　　

①门急诊，在一级医疗机构就医的，支付比例为70%;在二级医疗机构就医的，支付比例为60%;在三级医疗机构就医的，支付比例为50%。

　　

②居民医保住院待遇

　　

2017年起付标准为：一级医疗机构50元;二级医疗机构100元;三级医疗机构300元;

　　

支付比例为：在一级医疗机构住院的支付80%;在二级医疗机构住院的支付75%;在三级医疗机构住院的支付60%。

　　

2、参加少儿住院基金待遇

　　

参加少儿住院互助基金少年儿童，因伤、病住院，按照划区定点医疗规定，凭少儿住院互助基金医疗证和住院结算证明单，可以享受以下待遇：

　　

①住院时可免交应由互助基金支付的部分预付金。

　　

②出院时，凡参加"居保"者，可报销的住院医疗费用先按上海市城镇居民基本医疗保险规定支付，余下部分扣除起付标准由少儿住院互助基金支付100%;未参加"居保"者，可报销住院医疗费用的50%扣除起付标准后少儿住院互助基金支付。(起付标准：三级医院300元、二级医院100元、一级医院50元)。部分病种实行最高限价支付

　　

③因患白血病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病专科门诊治疗以及肾透析和肾移植术、肝移植术、造血干细胞移植术后的抗排异药物治疗费用，少儿住院互助基金也可按规定报销医疗费用。

　　

*一般疾病住院治疗，最高限额为：每人每学年10万元。大病住院与出院后专科门诊治疗费用，最高限额累计为：每人每学年20万元;大病专科门诊，暂不设起付标准。罕见病：苯丙酮尿症患儿，按规定报销添加药物的食品;戈谢氏病、法布雷斯病、庞贝病、粘多糖病特殊药物治疗，最高为每人每学年10万元。

　　

办理登记手续

　　

　　

1、居民医保办理登记手续(本市户籍的中小学生和婴幼儿)：

　　

①中小学在校学生、托幼机构在册幼儿，由所在学校、托幼机构负责集体办理登记手续。

　　

②未入托婴幼儿、辍学人员、在外省市长期居住或就读的人员，请到就近的街道(乡镇)受理服务中心办理登记手续。

　　

③新生儿，请监护人到就近的街道(乡镇)受理服务中心办理登记手续。

　　

2、少儿住院互助基金

　　

少儿住院互助基金按照学年度收费，2019学年分两个年龄段收费，具体标准为：0-5周岁每人每学年130元，6周岁以上每人每学年110元。年龄段划分，以8月31日为界限。

　　

办理所需材料：

　　

办理登记手续时需出示上海市户口簿或《上海市居住证》等相关证明。

　　

1、未入托幼机构的学龄前儿童，须持本市户口簿(《上海市居住证》积分通知书)，到户籍所在地(《上海市居住证》居住地)的街道、乡镇社区卫生服务中心(下称“收费医院”)办理缴费手续;人户分离的未入托幼机构学龄前儿童，可以在计划免疫转移登记所在地的收费医院办理缴费手续。

　　

2、本市户籍人员的0-5周岁未入托入园的非沪籍子女，须持父亲(或母亲)的本市户口簿、本人的户口簿(或港澳台通行证等身份证明)、当年度上海市城乡居民医保参保凭证，到父亲(或母亲)户籍所在地的收费医院办理缴费手续。

　　

3、在校中小学生和幼托机构儿童，由学校、幼托机构组织志愿者，设立少儿住院互助基金缴费窗口，为学生办理参保手续。

　　

办理少儿住院基金手续流程

　　

①中小学生、幼儿园儿童每年9月份由学校统一办理

　　

②0-5周岁学龄前儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理

　　

③18周岁以下的未入学残疾少年儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理

　　

④新生儿满月后30天内到所属街道、镇医院办理

　　

统一参保收费时间为：每年的9月1日至9月30日，过期不补办。万一未在统一收费时间参保的续保人员，可试试向所属区(县)基金办申请补缴参保，设置3个月等待期，等待期满后方也许可享受基金支付待遇。

　　

⑤在本市居住的沪籍孤儿的缴费，由孤儿所在抚养机构到所属区县集体办理参加手续。

　　

　　

报销范围

　　

　　

1、少儿住院互助基金住院费用如何报销?

　　

答：少儿住院互助基金住院医疗费用由定点医院记账结算。在办理住院时，请将“医疗证”交入院处(转诊的需同时提交有效转诊单)，出院时，符合少儿住院互助基金规定的费用由医院记账结算。

　　

参加本市城乡居民医保的重残人员，先在医院记账结算城乡居民医保部分费用，然后在出院后的3个月内，凭相关材料到参加少儿住院互助基金所在地的区基金管理办公室申请报销互助基金部分费用。

　　

2、少儿住院互助基金大病、罕见病等专科门诊费用如何报销?

　　

答：专科门诊医疗费用采用零星报销制，即由患者先自费结账，然后在就诊后的3个月内，凭相关材料到参加少儿住院互助基金所有地的区基金管理办公室申请报销。

　　

3、新生儿时期住院费用如何报销?

　　

答：新生儿患病住院后，符合少儿住院互助基金划区定点医疗规定，在设立新生儿病房的定点医院住院治疗的费用，纳入支付范围。

　　

新生儿须先办妥本市城乡居民医保和少儿住院互助基金的参保手续，然后按以下情况结算：

　　

1.如出院前已办妥城乡居民医保和少儿住院互助基金参保手续的，可凭医疗证(转诊的需同时提交有效转诊单)，在医院记账结算(部分人员因城乡居民医保参保信息传递延迟，可能隔月才能记账结算)。

　　

2.未在医院记账结算的，于出院后的3个月内，到少儿住院互助基金参保所在地的区基金管理办公室申请零星报销。

　　

不在医保范围

　　

　　

1、居民医保(本市户籍的中小学生和婴幼儿)

　　

①在国外或者境外发生的医疗费用。

　　

②在非定点医疗机构发生的住院或门诊大病医疗费用。

　　

③不符合少儿学生基本医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的医疗费用。

　　

2、少儿住院基金

　　

①挂号、伙食、陪客和观察室、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房和社会办医的费用。

　　

②未在规定的划区定点医疗单位住院医疗的费用。

　　

③市卫生局、市医疗保险局和市少儿住院基金规定应当自理的费用。

　　

④自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故所发生的费用。

　　

⑤因参与违法活动造成伤残所发生的治疗费用。

　　

其他情况

　　

1、居民医保有关规定：

　　

①参加居民医保者，至外省市临时逗留期间，在当地医保定点医院发生的急诊住院医疗费用，可凭本证、急诊入院病史、出院小结、医疗费收据、明细账单等，到所属区(县)基金办申请报销。

　　

②参见居民医保者，长期在外省市居住的，在办理医保定点医疗关系转移至外省市手续后，须到所属区(县)基金办登记2所当地的二级及以上医保定点医疗机构作为定点医院。登记后定点医院发生的住院医疗费用，由区(县)基金办受理报销。在非定点医院发生的住院医疗费用(急诊住院除外)，按医保规定不予报销。如回本市居住，须办理医保定点医疗关系转回本市的手续，并到所属区(县)基金办取消外省市定点医院登记。

　　

③参加居民医保者，凡报销的原始住院票据、资料不全，或超过6个月的报销期限，按医保规定不予报销。

　　

2、少儿住院基金住院须知

　　

①划区定点

　　

参加者因病、伤住院须遵守划区定点医疗的规定。即必须在患儿户籍所在地或入托、入园、入学所在地的市、区(县)级医院及乡镇卫生院住院治疗。不在规定的医疗单位住院的费用，少儿住院基金不予支付。急诊可在全市定点医院范围内就近住院。

　　

②缴验两证

　　

参加者在办理住院手续时，应缴验本人有效医疗证和经办单位出具的住院结算证明单，可免交50%预付金，出院时属基金承担部分，家长不必支付，由医院直接向区、县少儿住院基金管理办公室申请结算：

　　

③转诊办法

　　

参加者因病、伤情需转上海市三级医院住院治疗(转入的医院必须是少儿住院基金定点医院)，需由本区二级医院出具经医院医务科(医保办)盖章的转院证。